發(fā)布日期：2023-08-09
ISCT國(guó)際細(xì)胞和基因治療學(xué)會(huì)認(rèn)為細(xì)胞和基因治療領(lǐng)域正處于思考未來非試驗(yàn)性的細(xì)胞和基因擴(kuò)大治療的一個(gè)合適時(shí)機(jī)。
“非試驗(yàn)性準(zhǔn)入”是指提供未經(jīng)批準(zhǔn)的干預(yù)措施，其主要目的是治療患者，而不是在臨床研究的背景下研究此類干預(yù)措施的安全性和有效性。
在美國(guó)，患者對(duì)通過“擴(kuò)展途徑”獲得基于細(xì)胞和基因治療越來越感興趣。
這是美國(guó)最常用的同時(shí)也是在美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)法規(guī)下合法可用獲取未批準(zhǔn)產(chǎn)品的途徑。
FDA在2021財(cái)年收到了417份生物制品擴(kuò)大準(zhǔn)入申請(qǐng)，高于10年前2011年的100份申請(qǐng)。這種對(duì)擴(kuò)大獲取途徑的日益增長(zhǎng)的興趣可能反映了大眾對(duì)基于細(xì)胞和基因干預(yù)方法的巨大希望。
新冠病毒疫情也推進(jìn)了醫(yī)藥產(chǎn)品擴(kuò)大獲取途徑的發(fā)展。在新冠治療上用生物制品如恢復(fù)期血漿和抗體制品(在FDA發(fā)布緊急使用授權(quán)之前)以及基于細(xì)胞的干預(yù)措施治療，都屬于醫(yī)學(xué)擴(kuò)大應(yīng)用的范疇 。
除了患者對(duì)非試驗(yàn)性治療的興趣增加，監(jiān)管環(huán)境也在不斷變化。
2018年,《聯(lián)邦嘗試權(quán)法》在美國(guó)為非試驗(yàn)性準(zhǔn)入開辟了一條新的途徑，在產(chǎn)品上市批準(zhǔn)之前，可以不需要FDA的授權(quán)。
不過傳統(tǒng)醫(yī)藥產(chǎn)品開發(fā)商很少公開表示有興趣通過“嘗試權(quán)”途徑提供研究產(chǎn)品，而細(xì)胞和基因治療開發(fā)商對(duì)此路徑是有興趣的。
在美國(guó)，多個(gè)州也通過了“嘗試權(quán)”法律，專門關(guān)注基于細(xì)胞和基因的干預(yù)措施。
例如，2017年通過的一項(xiàng)德克薩斯州法律尋求增加獲得“研究干細(xì)胞治療”的機(jī)會(huì)，2022年4月，亞利桑那州頒布了一項(xiàng)“嘗試2.0權(quán)利”法案，旨在增加獲得“個(gè)性化治療”的機(jī)會(huì)。
FDA也在探索“中間”上市途徑的可能性——為某些細(xì)胞干預(yù)提供比完全生物制品許可申請(qǐng)更大的靈活性。雖然關(guān)于這種中間途徑可能采取什么形式尚不清楚，但FDA官員最近的發(fā)言表明，部分基于細(xì)胞的產(chǎn)品的監(jiān)管肯定會(huì)發(fā)生變化。（參見：最新 | 美國(guó)FDA細(xì)胞管理政策即將迎來大變化，中國(guó)會(huì)跟隨嗎？）
在這種不斷變化的監(jiān)管環(huán)境中，商業(yè)環(huán)境也在不斷變化。例如，美國(guó)和許多其他國(guó)家一樣，很多診所聲稱有用于各種適應(yīng)癥的干細(xì)胞療法，其中一些診所在其營(yíng)銷陳述中使用擴(kuò)大準(zhǔn)入和“嘗試權(quán)”的說辭。
新的商業(yè)模式也在出現(xiàn)，如NGO組織宣傳自己能協(xié)助“嘗試權(quán)”請(qǐng)求或從擴(kuò)大的獲取計(jì)劃中收集真實(shí)世界的證據(jù)。
在這種背景下，2022年，國(guó)際細(xì)胞和基因治療學(xué)會(huì)(ISCT)成立了一個(gè)擴(kuò)大準(zhǔn)入工作組。該工作組由具有科學(xué)、監(jiān)管和倫理專業(yè)知識(shí)的成員組成，旨在確定在細(xì)胞和基因治療領(lǐng)域使用和可能濫用擴(kuò)大準(zhǔn)入途徑中出現(xiàn)的實(shí)際、倫理和監(jiān)管問題。
盡管在維持臨床試驗(yàn)的同時(shí)，如何為未經(jīng)批準(zhǔn)的干預(yù)措施提供適當(dāng)、有限的非試驗(yàn)途徑的問題并不是美國(guó)獨(dú)有的，但工作組當(dāng)前把美國(guó)作為研究基點(diǎn)。
ISCT成員也探討了歐盟內(nèi)部先進(jìn)治療藥物醫(yī)院豁免的相關(guān)主題（參見：CAR-T上市不只有藥品一條路！“醫(yī)院豁免”通道更有助于快速和個(gè)性化的應(yīng)用）。
工作組計(jì)劃在其工作過程中監(jiān)測(cè)與非試驗(yàn)性準(zhǔn)入相關(guān)的國(guó)際發(fā)展。
該工作組將研究如何最大限度地利用擴(kuò)大準(zhǔn)入帶來的機(jī)會(huì)，并將風(fēng)險(xiǎn)降至最低，并為細(xì)胞和基因治療利益相關(guān)者提供更多資源，以幫助確保擴(kuò)大準(zhǔn)入的使用符合患者以及細(xì)胞和基因治療行業(yè)的利益。
在這份初步的簡(jiǎn)短報(bào)告中，工作組通過分析擴(kuò)大準(zhǔn)入的歷史并確定三個(gè)問題示例，為其未來的活動(dòng)奠定了基礎(chǔ)。工作組預(yù)計(jì)隨著擴(kuò)大準(zhǔn)入用于基于研究細(xì)胞和基因的干預(yù)措施的增加和發(fā)展，這些問題都將會(huì)出現(xiàn)。
在美國(guó)，開發(fā)商可以通過兩種主要途徑向患者提供未批準(zhǔn)產(chǎn)品的非試驗(yàn)性使用途徑：相對(duì)較新的“試用權(quán)”途徑和長(zhǎng)期以來的擴(kuò)大使用途徑。
至少在最初，ISCT的工作組專注于將擴(kuò)大準(zhǔn)入用于基于細(xì)胞和基因的干預(yù)措施，因?yàn)檫@是更常用的途徑，也因?yàn)樵S多生物倫理學(xué)家和患者團(tuán)體普遍認(rèn)為，與“嘗試權(quán)”途徑相比，擴(kuò)大準(zhǔn)入為患者提供了更大的保護(hù)和益處，而不會(huì)顯著延遲準(zhǔn)入。
擴(kuò)大準(zhǔn)入是指根據(jù)《聯(lián)邦食品、藥品和化妝品法案》第360bbb節(jié)和FDA法規(guī)提供的非試驗(yàn)性準(zhǔn)入。本節(jié)要求FDA授權(quán)開發(fā)商銷售其未經(jīng)批準(zhǔn)的用于治療目的的產(chǎn)品。根據(jù)將獲得服務(wù)的患者群體的規(guī)模，有三類擴(kuò)展服務(wù)：(1)在緊急和非緊急情況下，針對(duì)一個(gè)或幾個(gè)患者的個(gè)人患者計(jì)劃；(2)中等規(guī)模的方案；以及(3)可用于大量患者的治療方案。
對(duì)于所有三個(gè)類別，當(dāng)患者患有嚴(yán)重或直接威脅生命的疾病時(shí)，F(xiàn)DA將授權(quán)擴(kuò)大準(zhǔn)入的產(chǎn)品分銷，潛在利益證明潛在風(fēng)險(xiǎn)是合理的，并且擴(kuò)大準(zhǔn)入不會(huì)干擾臨床試驗(yàn)。某些安全措施必須到位，包括機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)授權(quán)進(jìn)入(除了FDA的授權(quán))，獲得患者的知情同意并保留記錄。此外，還有針對(duì)每一類擴(kuò)大準(zhǔn)入的額外標(biāo)準(zhǔn)和保障措施。
FDA批準(zhǔn)了絕大多數(shù)它收到的擴(kuò)大準(zhǔn)入申請(qǐng)。這些請(qǐng)求中的大多數(shù)是針對(duì)單個(gè)患者計(jì)劃的。例如，在2021財(cái)年，F(xiàn)DA生物制品評(píng)估和研究中心(CBER)批準(zhǔn)了收到的417份申請(qǐng)中的411份(約99%) 。
在這417項(xiàng)請(qǐng)求中，408項(xiàng)(大約98%)是患者個(gè)人的請(qǐng)求。在ISCT的2022年年會(huì)上，F(xiàn)DA展示了由CBER組織和高級(jí)治療辦公室監(jiān)管的產(chǎn)品的數(shù)據(jù)，與CBER的總體數(shù)據(jù)一致，F(xiàn)DA批準(zhǔn)了2021年組織和高級(jí)治療辦公室產(chǎn)品的99%的擴(kuò)大準(zhǔn)入請(qǐng)求。盡管不時(shí)有人提出對(duì)機(jī)構(gòu)延誤的擔(dān)憂，但該機(jī)構(gòu)對(duì)提交給藥物評(píng)估和研究中心的擴(kuò)大準(zhǔn)入申請(qǐng)進(jìn)行了研究，發(fā)現(xiàn)擴(kuò)大準(zhǔn)入的決定通常在幾天內(nèi)做出——或在緊急申請(qǐng)的情況下在幾小時(shí)內(nèi)做出。
此外，F(xiàn)DA法規(guī)限制了申辦者對(duì)通過擴(kuò)大準(zhǔn)入提供的研究產(chǎn)品的收費(fèi)。
對(duì)于個(gè)體患者計(jì)劃，主辦方可能只收取提供藥物的直接費(fèi)用。直接成本包括與生產(chǎn)擴(kuò)大用藥計(jì)劃所需藥品數(shù)量的原材料相關(guān)的成本。對(duì)于中等規(guī)模的患者群體和治療項(xiàng)目，主辦方可能還會(huì)收取與擴(kuò)大準(zhǔn)入項(xiàng)目相關(guān)的監(jiān)測(cè)和管理費(fèi)用。雖然申辦者必須提交他們的成本文件，以獲得FDA對(duì)研究產(chǎn)品收費(fèi)的授權(quán)，但FDA在評(píng)估這些文件時(shí)可能會(huì)面臨資源和專業(yè)知識(shí)的挑戰(zhàn)。此外，似乎很少有關(guān)于贊助商向患者收費(fèi)的理由以及FDA如何評(píng)估這些理由的公開信息。
最后，需要注意的是，F(xiàn)DA沒有法定權(quán)力保證任何患者都能獲得所需的研究產(chǎn)品。FDA對(duì)擴(kuò)展訪問計(jì)劃的授權(quán)允許開發(fā)商為這種訪問分發(fā)其產(chǎn)品，但是FDA不能強(qiáng)迫開發(fā)商具體地向任何個(gè)體患者提供擴(kuò)展治療。這意味著開發(fā)商是決定準(zhǔn)入的重要把關(guān)人，這一事實(shí)在政策討論中經(jīng)常被忽視，有時(shí)誤導(dǎo)性地將FDA框定為阻礙研究產(chǎn)品的準(zhǔn)入。
如果僅僅從定義看，獲得未經(jīng)證實(shí)的產(chǎn)品對(duì)患者并無益處，可能會(huì)對(duì)患者造成身體和經(jīng)濟(jì)傷害的風(fēng)險(xiǎn)，如果患者及其親人花費(fèi)大量精力獲得不能改善臨床結(jié)果的研究產(chǎn)品，還可能導(dǎo)致機(jī)會(huì)成本的付出。
但實(shí)際上，患者長(zhǎng)期以來一直對(duì)獲得臨床試驗(yàn)之外提供的未經(jīng)批準(zhǔn)的產(chǎn)品感興趣，政府也長(zhǎng)期以來一直對(duì)此持開放態(tài)度。
一直以來，F(xiàn)DA并不完全反對(duì)非試驗(yàn)性準(zhǔn)入。自從1962年FDA的現(xiàn)代藥物批準(zhǔn)機(jī)構(gòu)成立以來，該機(jī)構(gòu)使用了各種非正式的程序來允許這種進(jìn)入。20世紀(jì)70年代，F(xiàn)DA和美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院建立了“C組”計(jì)劃，為某些癌癥患者提供非試驗(yàn)性治療。FDA隨后在1986年為HIV患者建立了一個(gè)類似的項(xiàng)目。
這些例子表明，社會(huì)認(rèn)識(shí)到，除了臨床試驗(yàn)外，獲取研究產(chǎn)品的一些有限機(jī)制可能是必要的，以平衡患者對(duì)獲取此類產(chǎn)品的興趣和開發(fā)關(guān)于安全性和有效性的嚴(yán)格信息的需要。擴(kuò)大準(zhǔn)入是FDA開發(fā)的一種機(jī)制，用于在保護(hù)臨床試驗(yàn)的同時(shí)提供此類準(zhǔn)入，該機(jī)構(gòu)于1987年首次正式建立非試驗(yàn)準(zhǔn)入法規(guī)。
然而，即便在1987年建立非試驗(yàn)性治療獲取的法規(guī)，也不可避免地帶來關(guān)于如何適當(dāng)?shù)卦试S獲取研究產(chǎn)品的爭(zhēng)論。患者、患者權(quán)益組織和政治組織一直在推動(dòng)非試驗(yàn)性準(zhǔn)入的變革，F(xiàn)DA也一直在完善其擴(kuò)大準(zhǔn)入的方法。例如，在21世紀(jì)初，患者權(quán)益團(tuán)體Abigail Alliance對(duì)FDA提起訴訟，聲稱患者有獲得研究藥物的憲法權(quán)利。根據(jù)歐洲人權(quán)法院的裁決，美國(guó)聯(lián)邦上訴法院駁回了這一主張。
然而，在該案之后，美國(guó)食品和藥物管理局在2009年更新了其擴(kuò)大準(zhǔn)入條例，以澄清其政策并解決各種問題。
自那時(shí)以來，該機(jī)構(gòu)一直在繼續(xù)努力改善擴(kuò)大獲取程序以及醫(yī)生和患者對(duì)這些程序的體驗(yàn)，包括通過發(fā)布指導(dǎo)文件來澄清機(jī)構(gòu)的立場(chǎng)，最大限度地減少個(gè)人患者請(qǐng)求所需的文書工作，創(chuàng)建一個(gè)名為Project Facilitate的試點(diǎn)項(xiàng)目，以幫助醫(yī)療保健專業(yè)人員提出腫瘤適應(yīng)癥的擴(kuò)大獲取請(qǐng)求，并將擴(kuò)大獲取確定為該機(jī)構(gòu)神經(jīng)退行性疾病行動(dòng)計(jì)劃的一個(gè)優(yōu)先事項(xiàng)。
在某些情況下，擴(kuò)大準(zhǔn)入似乎是一個(gè)有用的機(jī)制。通過擴(kuò)大準(zhǔn)入，患者接受了后來被批準(zhǔn)為對(duì)其病情安全有效的研究干預(yù)措施的治療——在FDA和機(jī)構(gòu)審查委員會(huì)的監(jiān)督下提供了各種保護(hù)——如在批準(zhǔn)前啟動(dòng)的yescata(Kite Pharma，Santa Monica，ca，USA)(axicabtagene cilo lucel)的擴(kuò)大準(zhǔn)入計(jì)劃和Gleevec (Novartis，Basel，Switzerland)(伊馬替尼)的全球擴(kuò)大準(zhǔn)入計(jì)劃，其中患者經(jīng)歷了與支持藥物批準(zhǔn)的臨床試驗(yàn)中的患者相似的結(jié)果。
許多較大的擴(kuò)大準(zhǔn)入項(xiàng)目只有在得到FDA批準(zhǔn)所需的安全性和有效性證據(jù)的臨床試驗(yàn)完成或接近完成后才開始。
擴(kuò)大準(zhǔn)入計(jì)劃還允許患者在不符合放行標(biāo)準(zhǔn)的情況下保留對(duì)已批準(zhǔn)產(chǎn)品的準(zhǔn)入，如對(duì)已批準(zhǔn)的lisocabtagene maraleucel產(chǎn)品Breyanzi(美國(guó)紐約州紐約市百時(shí)美施貴寶公司)的擴(kuò)大準(zhǔn)入計(jì)劃。
這類似于美國(guó)食品和藥物管理局如何利用擴(kuò)大準(zhǔn)入計(jì)劃來解決傳統(tǒng)藥物短缺，包括那些由生產(chǎn)實(shí)踐問題引起的短缺。此外，一些生物倫理學(xué)家認(rèn)為，對(duì)于為罕見疾病患者開發(fā)干預(yù)措施的基因治療公司來說，擴(kuò)大獲取途徑不僅是一種有價(jià)值的機(jī)制，而且這種開發(fā)商有道德義務(wù)至少仔細(xì)考慮這種機(jī)制。
盡管擴(kuò)大基于研究細(xì)胞和基因的干預(yù)措施對(duì)患者來說可能是合適的(并可能對(duì)開發(fā)者有重要的好處)，但它也可能帶來困難的監(jiān)管、倫理和實(shí)踐問題。事實(shí)上，關(guān)于患者何時(shí)以及在何種情況下獲得未經(jīng)證實(shí)的干預(yù)措施是合適的持續(xù)激烈辯論強(qiáng)調(diào)了找到正確的方法是多么困難。在這里，我們提供了三個(gè)監(jiān)管、倫理和實(shí)踐問題的例子，雖然不一定是細(xì)胞和基因治療領(lǐng)域獨(dú)有的，但對(duì)該領(lǐng)域的發(fā)展特別相關(guān)。
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訪問與證據(jù)生成
非試驗(yàn)性獲取未經(jīng)批準(zhǔn)的細(xì)胞和基因治療產(chǎn)品的一個(gè)基本問題是，促進(jìn)早期獲取和支持通過臨床試驗(yàn)持續(xù)產(chǎn)生安全性和有效性證據(jù)之間不可避免的緊張關(guān)系。
這個(gè)挑戰(zhàn)對(duì)于細(xì)胞和基因治療領(lǐng)域來說既不是新的也不是特殊的。雖然加速或有條件的批準(zhǔn)和非試驗(yàn)性獲得未經(jīng)批準(zhǔn)的產(chǎn)品是非常不同的監(jiān)管途徑，但前者出現(xiàn)的問題可能會(huì)影響后者的適當(dāng)管理。
如前所述，允許有條件地批準(zhǔn)有前途的治療方法，包括細(xì)胞和基因療法，可能會(huì)將資源和患者從更明確的臨床試驗(yàn)中分流出來，讓患者獲得新的產(chǎn)品，但沒有清楚地了解風(fēng)險(xiǎn)效益比。
此外，F(xiàn)DA通過加速審批批準(zhǔn)的藥物經(jīng)常缺乏臨床獲益的證據(jù)，因?yàn)楹罄m(xù)的確認(rèn)性試驗(yàn)沒有進(jìn)行或被延遲。
對(duì)基于細(xì)胞和基因的新型研究干預(yù)措施的非試驗(yàn)性使用也可能出現(xiàn)類似的問題，特別是如果在臨床試驗(yàn)完成之前廣泛采用了中等規(guī)模或大型項(xiàng)目。當(dāng)患者人數(shù)較少，招募足夠數(shù)量的研究參與者進(jìn)行充分有力的臨床研究具有挑戰(zhàn)性，并且沒有既定的循證治療模式時(shí)，這一問題在罕見情況下可能尤為突出。
在人口較少的國(guó)家，非試驗(yàn)準(zhǔn)入項(xiàng)目可能會(huì)出現(xiàn)類似的問題，在這些國(guó)家，如果準(zhǔn)入在試驗(yàn)之外廣泛可用，即使是針對(duì)普通疾病的臨床試驗(yàn)也可能面臨招募挑戰(zhàn)。在這種情況下，患者對(duì)獲得研究產(chǎn)品治療用途的興趣可能會(huì)嚴(yán)重干擾臨床試驗(yàn)的招募。
隨著再生醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的成熟，越來越多的細(xì)胞和基因治療產(chǎn)品進(jìn)入臨床試驗(yàn)，該領(lǐng)域解決這些問題并探索平衡患者利益和強(qiáng)大證據(jù)生成的選項(xiàng)至關(guān)重要。
例如，擴(kuò)大臨床試驗(yàn)的資格標(biāo)準(zhǔn)，正如癌癥藥物臨床試驗(yàn)所建議的那樣，可以緩解非試用訪問的需要。盡管非試驗(yàn)性準(zhǔn)入主要集中于研究產(chǎn)品的治療用途，但盡可能收集可靠的臨床結(jié)果真實(shí)數(shù)據(jù)的選擇值得考慮。這可能需要激勵(lì)和機(jī)制來協(xié)調(diào)治療醫(yī)生、產(chǎn)品開發(fā)商和監(jiān)管機(jī)構(gòu)的努力，包括開發(fā)適當(dāng)管理的患者登記冊(cè)，以及護(hù)欄，以確保這些數(shù)據(jù)得到明智的使用，其收集和使用不會(huì)取代精心設(shè)計(jì)和精心進(jìn)行的臨床試驗(yàn)。
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擴(kuò)大準(zhǔn)入作為商業(yè)化的途徑
對(duì)于細(xì)胞和基因治療領(lǐng)域來說，另一個(gè)重要的問題是確保開發(fā)者能夠提供對(duì)未經(jīng)批準(zhǔn)的產(chǎn)品的適當(dāng)?shù)姆窃囼?yàn)性治療，而不允許這種治療被用作商業(yè)化的手段。
如前所述，F(xiàn)DA法規(guī)通常只允許申辦者收回與通過擴(kuò)大準(zhǔn)入提供的研究產(chǎn)品相關(guān)的有限成本。盡管如此，出于各種原因，擴(kuò)大準(zhǔn)入可能會(huì)為那些沒有足夠令人信服的安全性和有效性數(shù)據(jù)的公司提供商業(yè)機(jī)會(huì)，以獲得其研究產(chǎn)品的上市前授權(quán)。
盡管FDA法規(guī)限制了研究產(chǎn)品的收費(fèi)，但該法規(guī)并未明確涵蓋擴(kuò)大使用范圍的患者可能需要的額外醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)。例如，擴(kuò)展治療的患者可能要為護(hù)理、儀器和設(shè)備使用、臨床程序和與藥房相關(guān)的活動(dòng)付費(fèi)。此外，盡管FDA法規(guī)禁止宣傳研究產(chǎn)品安全有效，關(guān)于何時(shí)從真正的科學(xué)交流跨越到產(chǎn)品推廣，有相當(dāng)多的爭(zhēng)論。這一監(jiān)管模糊的領(lǐng)域可能會(huì)為擴(kuò)大準(zhǔn)入計(jì)劃和產(chǎn)品的公眾陳述打開大門，這可能會(huì)對(duì)FDA采取行動(dòng)構(gòu)成挑戰(zhàn)，但似乎有些促進(jìn)作用。
因此，有理由認(rèn)為，申辦者可以提供研究產(chǎn)品的使用權(quán)，做出陳述，在產(chǎn)生獲得這種產(chǎn)品的實(shí)質(zhì)性需求方面發(fā)揮作用，然后收取患者可能需要自掏腰包支付的可觀費(fèi)用，因?yàn)楣埠退饺吮ｋU(xiǎn)公司可能不支付與未經(jīng)批準(zhǔn)的干預(yù)措施相關(guān)的護(hù)理。
有報(bào)告表明，通過擴(kuò)大獲取途徑獲得基于研究細(xì)胞的產(chǎn)品時(shí)，患者被收取此類費(fèi)用的情況可能已經(jīng)存在。此外，據(jù)報(bào)道，至少有一家美國(guó)上市公司似乎計(jì)劃大規(guī)模開發(fā)這種商業(yè)模式，建立一個(gè)輸液診所鏈，據(jù)信這將擴(kuò)大基于研究細(xì)胞的干預(yù)措施的使用范圍，有興趣為他們的自閉癥孩子提供臍帶血產(chǎn)品的父母構(gòu)成了該行業(yè)的一個(gè)潛在客戶類別。
雖然在某些情況下，以這種方式使用擴(kuò)大的獲取途徑可能是合適的，但這種商業(yè)模式也提出了重要的問題，即夸張、希望、不切實(shí)際的期望和徹底的絕望是否會(huì)導(dǎo)致患者及其親人被企業(yè)利用，這些企業(yè)尚未徹底證明其基于細(xì)胞的干預(yù)措施對(duì)特定適應(yīng)癥是安全有效的。這種令人擔(dān)憂的情況的可能性引發(fā)了關(guān)于細(xì)胞和基因治療領(lǐng)域如何防止這種負(fù)面結(jié)果的問題。
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擴(kuò)大獲取機(jī)會(huì)的公平性
對(duì)細(xì)胞和基因治療領(lǐng)域至關(guān)重要的問題的第三個(gè)例子是如何公平地?cái)U(kuò)大對(duì)研究產(chǎn)品的獲取。
美國(guó)的醫(yī)療保健系統(tǒng)在獲得醫(yī)療服務(wù)和獲得醫(yī)療服務(wù)的結(jié)果方面存在著巨大的差異。
通過擴(kuò)大獲取途徑獲取未經(jīng)證實(shí)的產(chǎn)品(根據(jù)定義，這些產(chǎn)品對(duì)患者沒有益處)不應(yīng)被理解為等同于獲取經(jīng)證實(shí)的療法。
與此同時(shí)，擴(kuò)大準(zhǔn)入或其他非試驗(yàn)性準(zhǔn)入途徑的使用可能會(huì)加劇美國(guó)和其他地方現(xiàn)有的社會(huì)和經(jīng)濟(jì)差距或?qū)@種差距的看法。有限的數(shù)據(jù)(來自單個(gè)公司的經(jīng)驗(yàn))表明，高收入國(guó)家的患者提出的對(duì)未批準(zhǔn)產(chǎn)品的非試驗(yàn)性準(zhǔn)入請(qǐng)求不成比例。甚至在一個(gè)國(guó)家內(nèi)，社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位較高的患者(或未成年患者的父母)也可能更了解獲取途徑的選擇，或更有可能要求并成功獲得研究產(chǎn)品的非試驗(yàn)性獲取途徑，或兩者兼而有之。
即使美國(guó)食品和藥物管理局對(duì)通過擴(kuò)大準(zhǔn)入提供的研究產(chǎn)品的收費(fèi)有限制，即使開發(fā)商只收取直接費(fèi)用(而不收取任何醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用)，患者也可能因干預(yù)本身以及旅行或長(zhǎng)期缺勤而產(chǎn)生大量費(fèi)用。
醫(yī)療眾籌(在諸如www.gofundme.com和臉書)是近年來出現(xiàn)的一種籌集資金的策略，目的是通過擴(kuò)大獲取途徑來獲取研究產(chǎn)品，并支付與在臨床試驗(yàn)中獲取這些產(chǎn)品相關(guān)的未報(bào)銷費(fèi)用，然而，研究發(fā)現(xiàn)，如果醫(yī)療眾籌活動(dòng)由那些已經(jīng)有良好關(guān)系的人領(lǐng)導(dǎo)或代表他們進(jìn)行，能夠精心制作令人信服的個(gè)人故事，并能夠產(chǎn)生有利的新聞媒體報(bào)道和相應(yīng)的公眾支持，則更有可能取得成功。因此，眾籌的做法最終無助于解決問題，反而可能進(jìn)一步加劇現(xiàn)有的差距。
除了關(guān)于擴(kuò)大準(zhǔn)入計(jì)劃內(nèi)公平準(zhǔn)入的問題之外，開發(fā)商關(guān)于是否創(chuàng)建擴(kuò)大準(zhǔn)入計(jì)劃的決定可能涉及公平考慮。
因?yàn)楫a(chǎn)品開發(fā)商必須同意提供研究產(chǎn)品，他們是任何擴(kuò)大準(zhǔn)入申請(qǐng)的關(guān)鍵合作伙伴。
當(dāng)考慮擴(kuò)大準(zhǔn)入計(jì)劃時(shí)，他們必須平衡多種考慮因素，包括成本(即使開發(fā)商選擇向患者收費(fèi)，其中一些也可能無法完全收回)、研究產(chǎn)品的可用供應(yīng)、生產(chǎn)能力以及在非試驗(yàn)基礎(chǔ)上提供研究產(chǎn)品的準(zhǔn)入是否會(huì)對(duì)他們正在進(jìn)行或打算進(jìn)行的臨床試驗(yàn)產(chǎn)生不利影響。他們還必須權(quán)衡與其決策相關(guān)的潛在積極和消極的公共關(guān)系因素。一方面，公司可能從研究產(chǎn)品的實(shí)際或感知的利益中受益。另一方面，盡管擴(kuò)大準(zhǔn)入方面的不利事件很少會(huì)產(chǎn)生任何監(jiān)管影響，公司的公眾形象也可能因這種損害引起的負(fù)面宣傳而受到重大損害。一些公司已經(jīng)成為高度可見的公眾運(yùn)動(dòng)的主題，在這些運(yùn)動(dòng)中，患者或倡導(dǎo)團(tuán)體向它們施壓，要求它們提供研究產(chǎn)品。
所有這些因素可能會(huì)影響公司對(duì)擴(kuò)大準(zhǔn)入計(jì)劃的判斷，總的來說，是有益于患者還是帶來太多風(fēng)險(xiǎn)，并可能導(dǎo)致產(chǎn)品開發(fā)和可能的監(jiān)管批準(zhǔn)的延遲。對(duì)于可能專注于開發(fā)單一新產(chǎn)品的小型生物技術(shù)公司來說，解決這些問題可能特別具有挑戰(zhàn)性，而大型制藥公司則擁有更大的產(chǎn)品組合、更多的資金儲(chǔ)備和人員，以及公共關(guān)系官員來處理公共活動(dòng)和其他宣傳工作。
在某些情況下，非試驗(yàn)性獲取未經(jīng)批準(zhǔn)的產(chǎn)品有可能成為重病和絕癥患者獲得基于研究細(xì)胞和基因的干預(yù)措施的適當(dāng)途徑。
對(duì)于患有罕見疾病且很少有機(jī)會(huì)參與臨床研究的患者來說，擴(kuò)大研究產(chǎn)品的使用范圍尤為重要。
我們的工作組希望為確保在適當(dāng)?shù)那闆r下以公平的方式擴(kuò)大準(zhǔn)入機(jī)會(huì)的努力作出貢獻(xiàn)。
然而，我們也認(rèn)識(shí)到，特別是在不斷變化的監(jiān)管和商業(yè)環(huán)境中，關(guān)于非試驗(yàn)性獲取未經(jīng)批準(zhǔn)的基于細(xì)胞和基因的干預(yù)措施的發(fā)展，如擴(kuò)大獲取可能用于商業(yè)活動(dòng)的方式，值得認(rèn)真考慮。
以美國(guó)的擴(kuò)大準(zhǔn)入為起點(diǎn)，我們計(jì)劃與細(xì)胞和基因治療領(lǐng)域的其他參與者合作，制定體現(xiàn)可及性和公平價(jià)值的指南，同時(shí)最大限度地降低擴(kuò)大準(zhǔn)入的有問題使用的風(fēng)險(xiǎn)（會(huì)破壞臨床研究或可能導(dǎo)致未經(jīng)證實(shí)的干預(yù)措施的商業(yè)化以及對(duì)患者及其親人的可能傷害）。
來源：細(xì)胞plus
